`
`(cid:36)(cid:50)(cid:3)(cid:23)(cid:23)(cid:19)(cid:3)(cid:11)(cid:53)(cid:72)(cid:89)(cid:17)(cid:3)(cid:19)(cid:25)(cid:18)(cid:20)(cid:21)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:54)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)
`
`(cid:56)(cid:49)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:39) (cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:55)(cid:40)(cid:54) (cid:39)(cid:44)(cid:54)(cid:55)(cid:53)(cid:44)(cid:38)(cid:55) (cid:38)(cid:50)(cid:56)(cid:53)(cid:55)
`
`(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)
`(cid:3)(cid:58)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:3)(cid:39)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:76)(cid:70)(cid:87) (cid:82)(cid:73) (cid:58)(cid:68)(cid:86)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:87)(cid:82)(cid:81)
`(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:3)(cid:39)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:76)(cid:70)(cid:87)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:3)
`
`(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:49)(cid:82)(cid:17)
`
`(cid:20)(cid:26)(cid:16)(cid:70)(cid:89)(cid:16)(cid:28)(cid:22)(cid:21)
`
`JLR
`
`(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)
`
`(cid:38)(cid:60)(cid:58)(cid:40)(cid:40) (cid:42)(cid:85)(cid:82)(cid:88)(cid:83) (cid:47)(cid:87)(cid:71)(cid:17)
`
`Plaintiff(s)
`(cid:89)(cid:17)
`(cid:43)(cid:55)(cid:38) (cid:38)(cid:82)(cid:85)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:30) (cid:68)(cid:81)(cid:71) (cid:43)(cid:55)(cid:38) (cid:36)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:15) (cid:44)(cid:81)(cid:70)(cid:17)
`
`Defendant(s)
`
`(cid:55)(cid:82)(cid:29) (Defendant’s name and address)
`
`(cid:54)(cid:56)(cid:48)(cid:48)(cid:50)(cid:49)(cid:54)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:3)(cid:36)(cid:3)(cid:38)(cid:44)(cid:57)(cid:44)(cid:47)(cid:3)(cid:36)(cid:38)(cid:55)(cid:44)(cid:50)(cid:49)
`
`(cid:43)(cid:55)(cid:38) (cid:36)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:15) (cid:44)(cid:81)(cid:70)(cid:17)
`(cid:70)(cid:18)(cid:82) (cid:38)(cid:82)(cid:74)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92) (cid:42)(cid:79)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:79) (cid:44)(cid:81)(cid:70)(cid:17) (cid:11)(cid:53)(cid:72)(cid:74)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:71) (cid:36)(cid:74)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:12)
`(cid:20)(cid:26)(cid:27)(cid:19) (cid:37)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:86) (cid:37)(cid:79)(cid:89)(cid:71) (cid:54)(cid:58)
`(cid:55)(cid:88)(cid:80)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:15) (cid:58)(cid:36) (cid:28)(cid:27)(cid:24)(cid:20)(cid:21)
`
`(cid:36)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:90)(cid:86)(cid:88)(cid:76)(cid:87)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:73)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:17)
`
`(cid:58)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:21)(cid:20)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:73)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:11)(cid:81)(cid:82)(cid:87)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:88)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:72)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:87)(cid:12)(cid:3)(cid:178)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:25)(cid:19)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:73)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)
`(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:73)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:82)(cid:92)(cid:72)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:69)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:41)(cid:72)(cid:71)(cid:17)(cid:3)(cid:53)(cid:17)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:17)
`(cid:51)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:21)(cid:3)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:11)(cid:21)(cid:12)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:11)(cid:22)(cid:12)(cid:3)(cid:178)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:90)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:53)(cid:88)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:20)(cid:21)(cid:3)(cid:82)(cid:73)
`(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:41)(cid:72)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:53)(cid:88)(cid:79)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:51)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:17)(cid:3)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:90)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:73)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:92)(cid:15)
`(cid:90)(cid:75)(cid:82)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:29)
`(cid:39)(cid:68)(cid:89)(cid:76)(cid:71) (cid:36)(cid:17) (cid:47)(cid:82)(cid:90)(cid:72)
`(cid:47)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:35)(cid:47)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:42)(cid:85)(cid:68)(cid:75)(cid:68)(cid:80)(cid:45)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:86)(cid:17)(cid:70)(cid:82)(cid:80)
`(cid:47)(cid:82)(cid:90)(cid:72) (cid:42)(cid:85)(cid:68)(cid:75)(cid:68)(cid:80) (cid:45)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:86)(cid:15) (cid:51)(cid:47)(cid:47)(cid:38)
`(cid:26)(cid:19)(cid:20) (cid:24)(cid:87)(cid:75) (cid:36)(cid:89)(cid:72)(cid:15) (cid:54)(cid:88)(cid:76)(cid:87)(cid:72) (cid:23)(cid:27)(cid:19)(cid:19)
`(cid:54)(cid:72)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:79)(cid:72)(cid:15) (cid:58)(cid:36) (cid:28)(cid:27)(cid:20)(cid:19)(cid:23)
`(cid:21)(cid:19)(cid:25)(cid:17)(cid:22)(cid:27)(cid:20)(cid:17)(cid:22)(cid:22)(cid:19)(cid:19)
`
`(cid:44)(cid:73)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:71)(cid:15)(cid:3)(cid:77)(cid:88)(cid:71)(cid:74)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:73)(cid:68)(cid:88)(cid:79)(cid:87)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:72)(cid:73)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:17)(cid:3)
`(cid:92)
`(cid:83)
`(cid:60)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:86)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:73)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:90)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:87)(cid:17)
`
`(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:29)
`
`June 19, 2017
`
`CLERK OF COURT
`ERRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK OF COUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUURTRTRTTRTRTRTRTTTTTTTRTTTTTTRTTRTRTRTRTTTRTTTRTTTTTRTTTTTTTRTTRTRTTRTTTTTTRRTRTTTTTTRRTTRTRTTRTRRRRTTRRRRTTRTRRRRRRRRRRRRRRRRR
`
`
`
`Signature of Clerk or Deputy ClerkSignature of Clerkrkrkrkkkkkkrkrkrkkkkkkkrkkkkkkrkrkrkrkkkkkkkrkkkkkkkkkkkkkkkkkrkrkkkkkkkkkkkrkkkkkkkkrkkkkkkkkrkkkkkkrrkkkkkkkrrrkkkkrkkkkkrkkkkkkkrkrkkkkkkrrkkkkkrkkkkkkkkkkrkkkkkkkkkkkkkkk ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorr rrrrrrrrrrr rrr rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr DDDDDDDDDeDDDDDDeDeDDDDDDDDDDDDDDDeDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDeeDDDeeeDDDeeDDeeeDDDeeeDDDDDDeeeeDDDDeeeeeDDDDDeeeeDDDDDDeeeDDDDDDDeeeeeeDDDDDDeeeeeeeeDDDDeeeeDDDDDeeeeDDDDDDeeeDDDDDDDDDDeeeDDDDDDDDeeeeeDDeeDDDeeDDDDDDDDD pppppuuuuppppppppppuuuuuuppppppppupupuuuuuppppuppppuuuuuuupppppppppupuuuuuuuuuuuppppupuupuuuuuuuuuuppppppupupuuuuuupuupppppuuuuuuupupuuupuuuupppppppppuuuuppppuuppppuuupppppppppppuuupppppppppuuuuppppppppppppuupuppppppppppppuuppppppuuuupuppuuupupp tttytytytytyttytytytytytytytytyyyyytyttytytyyyyyyytytytttytytyyyyytyttytyyyyyyyyyttytytyyyyyyyyttttttyyyyyyyyttttttytyyyyyyyyttttytyyyyytytyyyyyyyyy CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCllelelllllelllelelellellelellellllelllllllelllllleeleeeleeeleeeleleeleleeeellelllellllleerkrkrrkrkkkkkkrkkkkrkrkkkkrkkkkkkkkkrkkkkrkkkkkkkrrrrkkkrrrrrkkrrrkrkrrkrrrkrkrrrkrkrrrkrrrkrkrkrrkrrkkrkkkkkrkkkk
`
`
`
`Case 2:17-cv-00932-JLR Document 4 Filed 06/19/17 Page 2 of 2
`
`(cid:36)(cid:50)(cid:3)(cid:23)(cid:23)(cid:19)(cid:3)(cid:11)(cid:53)(cid:72)(cid:89)(cid:17)(cid:3)(cid:19)(cid:25)(cid:18)(cid:20)(cid:21)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:54)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:11)(cid:51)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:3)(cid:21)(cid:12)
`(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:49)(cid:82)(cid:17)
`(cid:20)(cid:26)(cid:16)(cid:70)(cid:89)(cid:16)(cid:28)(cid:22)(cid:21)
`
`(cid:51)(cid:53)(cid:50)(cid:50)(cid:41)(cid:3)(cid:50)(cid:41)(cid:3)(cid:54)(cid:40)(cid:53)(cid:57)(cid:44)(cid:38)(cid:40)
`(This section should not be filed with the court unless required by Fed. R. Civ. P. 4 (l))
`
`(cid:55)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(name of individual and title, if any)
`(cid:90)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:72)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:17)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:87) (place)
`(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:73)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:68)(cid:69)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(name)
`(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:76)(cid:87)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:72)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:75)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:15)
`(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:83)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:78)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(name of individual)
`(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:74)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:90)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:70)(cid:72)(cid:83)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:75)(cid:68)(cid:79)(cid:73)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(name of organization)
`(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:72)(cid:91)(cid:72)(cid:70)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:70)(cid:68)(cid:88)(cid:86)(cid:72)
`
`(cid:117) (cid:50)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85) (specify):
`
`(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:75)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:86)
`
`(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:48)(cid:92)(cid:3)(cid:73)(cid:72)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:7)
`
`(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:7)
`
`(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:7)
`
`(cid:19)(cid:17)(cid:19)(cid:19)
`
`(cid:44)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:70)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:85)(cid:77)(cid:88)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:72)(cid:17)
`
`(cid:17)
`
`(cid:17)
`
`(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:29)
`
`(cid:36)(cid:71)(cid:71)(cid:76)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:85)(cid:71)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:83)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:72)(cid:87)(cid:70)(cid:29)
`
`Server’s signature
`
`Printed name and title
`
`Server’s address
`
`