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`
`q
`. n.\._I-
`
`1994
`
`eff-'0
`I 01—-w—--——S:¢: Llaeboooo
`-Ti: LYDN LHIRUQGICAL
`11/48/94
`
`
`
`313
`
`315
`
`320
`
`325
`
`333
`
`341'
`
`343
`
`Eloge du Professeur Jean Lecuire “912-19931. Fi. Deru-
`ty, Lyon.
`
`Etudes techniques at recherches expérimentaies
`
`Ouand faut-il opérer l'enévrvsme intrecrfinien ? Evolu-
`tion des ideas sur la moment de I'intervention. R. Deru-
`15:. D. Amal cl |. Pelissou-Guyotat. tron.
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`Traitement des malformations arterio‘veinouses céré-
`brales. Attitude actuelie. |.Pe1issou-Guvmat. D, Ame! e!
`R. Deruw, Lyon.
`
`Progrés clans l'exploration et le traitement des menin-
`giomes intracréniens. A propos d'une série de
`232 observations. Ph. Bret at J. Guyotat. Lyon.
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`Mémoires originaux
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`Splenectomie pour affections hematologiques. D. Ben-
`cnimol, M. Charm, B. Tailian. J. Mauroux. A. Peace,
`Y. Bennani, J.L. Bernard. A. Bourgeon, P. Dujardm at
`H. Richelme, Nice.
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`Faits cliniques. documents opératoires
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`La linite gastrique. metastase d'un cancer mammaire.
`A propos de deux observations. J.M. Placenza, 8. Isaac-
`Pirmt, A. Brachet. F.N. Gilly at G. Braillon. Lyon.
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`347
`
`353
`
`3'59
`
`364
`
`35?
`
`3h?
`
`37?
`
`Spondylodese antérieure campie’menteire par theraco-
`Scopie. Note technique a propos d'une observation.
`E. Bauiot. P. Troui1loud. A. Bernard at P. Grammont.
`Dijon.
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`Appendicectomie chez i'enfent : Mac Burneyr ou chirur-
`gie sous laparoscopie ? F. Varlet. D. andicu. J. Cotta-
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`F. Robert. A. Benzmane, H. Hodaj. C. ArvieUX-Barthelé-
`my. F'. Deianrwy 01 Ch. Lctoublon. Grenoble.
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`Hemopéritoines post-traumatiques. Mortelité at fac—
`teurs pronostiques pré— at per—opératoires. G. Guillard,
`T. Michelin. F. Hal. B. Letourneau. M. Freysz et
`J.F. Favre. Dijon.
`
`Mauvaise tolerance hemodynamique a I‘exclusion vas-
`culeire du foie. Neut fois sur quarante-neuf eas.
`A. Gavelli. J. anard 121C. Huguei. Monaco.
`
`Systémalisation dee territoires artériels de I‘estomec :
`application aux oesogastroplasties. M. Drop, A. Dia,
`ML. Sow at A. Morin, Dakar, Lyon.
`
`lntubation endotracheale par voie sous—mentonni‘ere.
`F. Hernandez Altemir. Saragossa.
`
`Ii otait une fois...
`
`Fistule entéro-uterine epres revision uterine pour aver-
`tement tardif. E. Lnlami. 0. C35. PM. Carrrier. H. Tissot.
`Ph. Cormier et Ph. Plagnol. Langon.
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`380
`
`Les canaux d‘Antoa Nuck M. Dumont. i yon.
`
`Notes de Congres e1 voyages
`
`Federations intestinales d‘0rigine tubercuieuse.
`M.A. Bouderka, B. Idali. A. Bouaggad. M. Miguii.
`A. Guar‘tite. CI. Abassi at M. Benaguida, Casabianca.
`
`382
`
`Premier Symposium Internetionai sur ies traitements
`conservateurs en cancerologie lisuite}.
`
`NUVASIVE 1010
`
`

`

`ETUDES TECHNIQUES
`ET HECHERCHES EXPERIMENTALES
`
`
`Spondylodese antérieure complementaire par thoracoscopie.
`Note technique ‘a propos d'une observation
`
`par E. BAULOTi, P. THOUILLOUDZ, A. BERNAHD3 at P. GRAMMONT‘ (Dijonl
`
`RESUME
`Une technique originate de spondyledese
`antérieure complérnentaire par thoracoseopie
`video-assistea dans les fractures et luxations do
`rachis dorsal est detaillée. L'instrumentation
`poste’rieure premiere avec reduction et stabili-
`sation segmentaire utilise le materiel de Cotrel-
`Duhousset. L'installatioo. Ia trepanation verte-
`brale. les critares d'orientation et de mise en
`place du graflon sont precises. Cette technique
`trans-parietale atraumatique rend l'abord et la
`fermeture rapides ; associee a l'excellente
`vision per~operatoire elle permet do soustraire
`aux risques de la chirurgie rachidienne, la mor-
`bidité per- et post-opératoire inherente aux tho-
`racotomies traditionneiles.
`
`l
`
`
`
`MOTS CLES : Rachia, Fracture, Luxation, Arthrodese.
`Thoracoscopia.
`_
`i..__-..
`
`Lyon Chit 90 : 341-51. 1994.
`
`Introduction
`
`Nous décrivons ici notre technique de reconstruc-
`tion antérieurc par grefie intersomatique sous thora—
`coscopin video-assistée a propos d'une observation
`do iracture-luxation dorsale T5-T6. Cinq interventions
`de ce type ont de’ja été pratiquees.
`
`La thoracoscopie est longtemps reste’e Iimitée au
`diagnostic et au traitement do pathologies pleurales.
`Grace aux progres rapides de l'optique et de l'irnage—
`rie, la vision est d'une precision comparable a celle
`obienue par exploration a ciel ouvert. Ainsi, d'autres
`gestes curatifs sont re'aiisés depuis de facon courante.
`Landreneau t7} : "wedge resection" pour metastases
`pulmonaires. lobectomie, sympathectomie. biOpSiE
`
`1. Service de Chlttugie Orlhopédique at Traumatologique {Prof
`F‘ Grainmontl, Homtal d'Enfants, F 21034 Diion Codex {Tires a part:
`E. Bauloti.
`2. Laboratoire d’Anatomie, Facuite do Mueller-fine. 10 Did Jeanne
`d Art, F 21000 Diiun Codex.
`3. Service de Cllirurgic Viscéralu at Thoracique (Prof. J.P. Favrel.
`HOpital du Boca-ge. F 21034 Dunn Codex.
`
`Adjuvant anterior spinal fusion via thora-
`coscopy : practical point in one patient. (in
`French)
`
`l
`
`Video-assisted thoracic surgery is a new
`modality which allows visualisation of, and
`access to. the intrethoracic organs without a
`thoracotomy incision. The AA describe their
`personal technique which allows the perior-
`manor: of an anterior spinal fusion which pre-
`viously required an open approach. Posterior
`instrumentation was first performed with the
`Cotrel-Dubousset technique. The reason for
`patients with spinal traumas undergoing this
`procedure was to reduce post-thoracotomy
`morbiditv lpost-operatlve respiratory difficul-
`ties. incisionnal complications, rib fractures and
`chronic pain and malfunction of the chest wall].
`
`KEY WORDS : Spine, Fracture, Dislocation. Spinal
`tusion. Thoracowopv.
`
`
`
`mediastinale. Peu de gestes spécifiques au rachis tho-
`racique ont e'te realises. Mack {10} decrit 3 libérations
`antérieures pour cvpho-scoliose. 4 discectomies pour
`hernia discale ct fusion antérieure, 2 biopsies et un
`drainage d'abces. Dans tous les cas, ii s'agit de gestes
`dc soustramion
`
`L'intérét reconnu de cetle technique est de sous-
`traire aux risques de la chirurgie rachidienne la mor—
`bidité inherente aux thoracotornies traditionnelles.
`Lewis (8), c‘est-a—dire la morbidite per-operatoire :
`section musculaire minimale, pas de resection costale
`ni risque de iraclure de cote, abord exsangue elimi—
`nant le risque d‘hematome parietal, et la morbidité
`post—opératoire : suites immediate-s douloureuses et
`troubles de la mecanique pariétale et de la ventilation
`latélectasiesl. dysfonctionnement scapulaire, dou—
`leurs résiduelles tenaces. problemes cicatriciels
`lparesthesies, adhérences sous—cutanees).
`
`Observation
`
`H_, 26 ans, est ejecte de sa moto IUI'S d‘un choc frontal
`Ia 27.12.83. Le bilan initial associe une frocturo-luxation T5-
`Lvon Chlr" 90.5. 1994.
`
`

`

`34B
`
`ETUDES TECHNIQUES ET HECHERCHES EXPERIMENTALES
`
`duite pour maintenir ecarte le parenchyme pulmonaife
`(Fig. 2 a : point n“ 2). C'est par cet orifice que sera pla.
`cee la camera en fin d'intervention, assurant le CDntro-
`le visuel de la mise en place du greffon (Fig. 2 bl.
`
`Enfin. par une troisieme incision de 1 cm ega[e_
`ment sur la ligne axillaire antérieure, dans le 139 Du
`9° espace intercostal et sous controls endoscopiqug
`pour eviter de perforer le diaphragme, un trocard tho-
`racique parmettra Ie passage des instruments de die—
`section at d‘hemostase adaptés. 0n obtient ainsi Ia
`stratégie thoracoscopique de triangulation l7}
`lFig. 2 a: point n" 3}.
`
`TB dont la composante discoligamentaire est dominante
`avec fracture associee clu sternum (Fig. 1 al. avec respect de
`I‘alignement du mur postérieur des 2 vertebres considerées
`dans le plan sagittal (Fig.
`1 bl. Cette fracture s'accompagne
`d'un syndrome de Brown-Sequard latteinte motrica comple-
`te du cote droitl.
`
`|| s‘agissait donc d'une fracture a tres grands instabilite
`selon les criteres definis par Louis et Goutaillier en 19?? {91.
`Cette instabilite était majorée par une fracture associee du
`sternum cornme Argenson I’a montré [11 et qui en fait un
`sous—groups de la classification de Denis t4) avec instabilité
`aigué. En urgence, apres un hilan associant radiographies et
`tomographies frontales et sagittales. une reduction et une
`stabilisation posterieure etaient realisees grace
`a l'instrumentation :19 type CotrsI—Dubousset (3i,
`sans arthrodese postérieure associée.
`Une arthrodese anterieura TS—TG sous tho-
`racoscopie etait realises Ie 13.1.94. soit le dix—
`septieme jour apres I'accident. Le patient sortait
`du Service le 23 janvier, sans contention. || n'a
`decrit, en post-operatoire immediat, qu'une
`gene sur le drain thoracique jusqu'a l'abhlation
`de celui—ci a la :18e heure. La radiographie pul—
`monaire etait parfaite au 3' jour post-opératoire.
`II persistait, au point de vue neurologique a sa
`sortie. un defaut de force de flexion dorsale du
`pied droit.
`
`Technique
`
`Sous anesthesia generater patient ins-
`talle en decubitus lateral gauche strict. Le
`champ opératoire est celui d'une thoracoto-
`mie postero—latérale traditionnelle. Grace 55
`l‘exclusion pulmonaire droite, la cavité tho-
`racique 3e préte idéalement au travail
`endoscopique. Un amplificateur de brillan-
`ce est placé cranialement par dessus l'ope-
`ré. Le controle initial doit montrer, sur l'in-
`cidence deface des pedicules parfaitement
`de face, le bon étage etant facile a reperer
`par rapport a l'instrumentation posterieure.
`Un marquage cutane materialise les Iignes
`axillaires anterieure et postérieure sur toute
`la hauteur du grill costal droit.
`
`Mise en place des trocards.
`
`Une premiere incision de 3 cm en
`arriere de la ligne axillaire posterieure est
`faite ‘a l'aplomb de l'étage a arthrodéser.
`au travers du muscle grand dorsal, puis le
`muscle grand dentele et les muscles inter—
`costaux interne et externe sont sectionnes
`au bistouri e'lectrique au ras du bord supé-
`rieur de la cote. Un doigt verifie le collap—
`sus pulmonaire avant l‘introduction de
`l'optique rigide de 10 mm, sans angula-
`tion. C'est par cet orifice posterieur qu'an—
`suite sera introduit le greffon (Fig. 2 a :
`point n° 1].
`'
`
`Par une incision d'1 cm, on deuxieme
`trocard sera place sur la ligne axillaire ante-
`rieure a la meme hauteur que l‘optique, par
`ou une pince de thoracoscopie sera intro—
`Lyon Chin. SIMS. 1994.
`
`
`
`
`Fig. 1 a — Luxation frontale TS-TG avec cisail-
`lement oblique du coin antéro-inférieur droit
`de T5. Composante disco—Iigamenlaire
`m aieure.
`
`Fig. 1 b — Radiographie de profil.
`Respect de l'alignement des murs
`posterieurs. Fracture du sternum.
`
`a
`
`Fig. 2 a — Abord thoracoscopique el
`"orifices de trépanation".
`
`Fig. 2 b — Controls de la miss en place at de
`I'irnpaction du gref‘lon.
`
`

`

`SPONDYLDDFSE ANITFR'IEURE COMPLEMENTAIRE PAR THOHACDSCOPlE
`
`349
`
`Dissection, exposition.
`
`Apres Line premiere inspection intra- thoracique et
`l'étage repere' (amplificateur de brillance, hematomo
`locall. l'utilisation alternée de ciseaux endoscopiques.
`du bismuri électrique ct de clips, permet de réaliser
`un veritable "volet pleural“ avec sacrifice initial unila—
`teral des vaisseaux adjacents. Ce temps fondamental
`cl'hémostase preventive simplifie la procedure.
`
`ll taut impérativument reperer Ia partie anterieu re
`do In tote de cute correspondante a I'etage a arthro-
`deser, celle-ci se proiette exactement au niveau du
`disque a cxciser. On ne doit pas litierer la plevre du
`ligament vertebral cmnmun anterieur lLVCAi passant
`en zirriere de ce dernier, cela maintient a l'écart les
`vaisseaux dangeteux (dans Ie cas décrit. It! canal tho—
`racique est anterieur (at median, la veine azygos en
`position antero—laterale droite}.
`L'arthrodesa.
`
`droite des corps verte’braux T5 T6, etage a arthrode
`ser lFig. 3: c et dl. Le bord coupant de la meche est
`situé 5 mm on arriere du LVCA puis apres penetration
`du point centreur dc celle—CI,
`la direction as! légére-
`ment oblique d'avant en arriére ; l'axe du tunnel se
`proiette ainsi en arriere de l'anrte thoraeique descen-
`dante lFig.
`11-}. Les meches utilisees possedent Lino
`gorge trés profonde permetlant facilement l'expul—
`sion des copeaux osseux sans risque de refouler
`ceux-ci on intra-canalaire (Fig. 3 : c et (:11. Le choix du
`diametre de la mEChe depend du volume des corps
`vertébraux et de l'importance du fracas a grefter.
`Nous disposons de 4diametres: 14, 15. 18, 20 mm
`permettant d'ensastrer en force des greffons d'hy—
`droxyapatite lporosite 3 %l de 16, 18,20, 22, de Ion-
`gueur 35 mm, chanfreines sur leur bord pénétrant. La
`progression reguliere de la meche est suivie a l'am—
`plificateur de brillance, retiree regulierement et une
`curette tongue verifie l'integrite du mur poste'rleur
`residuel par persistance d'un cantact dur.
`
`Le bistouri electtique intrathoracique entamera la
`face externe du disque, puis une grosse curette droite
`ou coudée (Fig. 3 : a et b} scra introduite pour réaliser
`la discectomie la plus complete possible. Des gros
`rongeurs decalos peuvent Egalement etre utilises.
`L'auant-dernier temps operatoire est la calibrage d‘un
`"tunnel borgne'. La trépanation initiale doit étre stric
`tement perpendiculaire an plan de la face laterale
`
`La corticale gauche des corps Vertebraux est res-
`pectee. Apres ablation des fragments ostéo—discaux
`est introduit par I'oritice qui a accepts l'optique puis la
`meche, un tube guide de plexiglass qui est applique
`sur l'orifica d'entree du tunnel borgrie. Ul‘l greffon, de
`diametre superieur de 2 mm a celui de la mEChe, glis-
`se dans ce tube at est impacte a force. 53 progression
`est suivie a I'amplificatcur de brilliance (Fig. 3: e e! 1‘}.
`
`
`
`la serene.
`a, h : Reperago clu l'elage ct discectnnaie a
`Fig. 3
`c. d : Trtipanation et SerVfiIHHnL'e de la progress mi
`rte Ia meche
`e, f: Muse er‘ ulace et impaction du greflrm
`
`- Radiographie pust-opératoim {1e lace. Usteosvn-
`Fig 4
`these posterieure oar instrumentation L'nImI-Dubousset.
`Anh'odése antér-eurn par tho'amscopie.
`
`Lyon chit, 9015, 1394.
`
`

`

`350
`
`ETUDES TECHNIQUES ET HECHERCHES EXPERIMENTALES
`
`Le greffon doit ef'fleurer Ie bord droit du rachis trépa-
`ne. ll realisera l‘hémostase par compression. Nous
`obtenons ainsi une arthrodese courte, sans ostéosvn—
`these intrathoracique et qui rappelle le principe de
`l'arthrodese cervicale anterieure a la maniere de
`Cloward (2i. mais dans un plan different {Fig. 4}.
`
`La lermeture se fait sur un seul drain thoracique,
`sortant par l'orifice posterieur, place en aspiration a
`-20 mmHg.
`
`Le bilan radiographiqua est realise en salle do
`reveil {Fig. 4}. ll est systematiquement complete par
`des coupes tomodensitométriques vérifient la posi-
`tion du grefion (Fig. 5}. Les criteres scanographiques
`de controle exiges sont les suivants. Dans Ie plan
`sagit'tal : greffon en arriere de la corticale anterieure
`et du LVCA, respect du mur vertebral postérieur.
`Dans le plan frontal : greffOn affleurant l‘orifice d'en-
`trée. pas d'effraction opposée a l'orifice d'entrée,
`l'orifice d‘entrée doit étre antérieur sur to face laterate
`dormant au greffon une orientation legeremenl
`oblique d'avant en arriere el de droite a gauche
`
`On évitera. en cas d'efl'raction, tout contact avec
`l'aorte thoracique sur le bord gauche du rachis. La
`rééducation est commences dos le lendemain de l'in—
`tervention imobilisation scapulaire activei.
`
`Discussion
`
`It n'v a rien cle bien original a trailer en urgence
`une lracture instable du rachis dorsal comportant des
`signes neurologiques : la reduction chirurgicale par
`vole postérieure. la liberation du canal rachidien et
`l'osteosynthese sont la meilleure chance de voir
`régresser les complications neurologiques. Dans ce
`cas particulier, le syndrome d'hémi-section médullai-
`re a été directement imputé a la translation laterale
`dans le plan frontal. La stabilisation en position de
`reduction :51 rempli son role do veritable liberation
`canalaire, comme le montre Ia scanner de controle
`(Fig. 5} avec un canal médullaire parfaitement libre.
`
`Cependant, au niveau dorsal. une cstéosynthese
`postérieure isolée, performante grace a la rigidite due
`au materiel et a sa fixation segmentaire l3, 5], n'em—
`péche pas une perte de correction on cvphose secon—
`da‘iru par instabilité disco-ligamentaire majeure ou
`ports de substance osseuse, en l'absence d'anhrode-
`se posterieure associée ou de reconstruction anté-
`rieure du corps vertebral. Cette cyphose peut creer
`une angulation avec risque évolutil grave cle com—
`pression neurologique antérieure :
`il convient clonc
`cle ne pas attendre que la cyphose soit irréductible, Ia
`plevre accolée. pour réaliser la greffe anterieure:
`d'ailleurs, bien des chirurgiens hésitent a realiser pre—
`cocement Ie geste de thoracotomie aprcs le choc de
`l'accident et de la premiere intervention. Pour cette
`raison, la reconstruction précoco sous Ihoracoscopie.
`gusto indispensable. reste tres peu traumatisante et
`prévient toute degradation vertébrale a long terme.
`On peut discuter toutefois de l'emploi d'un bloc
`d'apatite poreuse dont on no connait Ia qualitt'z rege—
`neratrice que sur moins de 5 ans, Kehr (6). Ce choix
`Lynn Chit. 90K). 1994.
`
`5
`
`
`
`|mpac1ion du gre‘l‘lon
`Fig. 5 — Tomodersitometrie post—operatoire.
`auras de I'orifice d'entree. Respect de la corticale opposes. Traje‘t
`Oblique do rlroiro a gauche et d'avant en ariiera. Canal medutiaire
`Iibre.
`
`initial délibére lors de la mise au point de cette nou—
`velle technique, permet de verifier l‘exactitude cle Ia
`progression per—opératoire et de la situation definitive
`du greffon grace. respectivement, a l'amplificateur de
`brillance et a la tomodensitométrie. Une autogreffe
`iliaque tricorticale sera ulterieurement une alternative
`plus sure. Enfin,
`il est interessant, grace is un tel
`geste, de pouvoir envisager le raccourcissement de
`l'instrumentation postérieure, limitant l‘etendue du
`secteur d'enraidissement. Ainsi, l'arlhrodese une lois
`acquise, le materiel pourra étre retire facilement sans
`aucune apprehension pour l'avenir.
`
`Conclusion
`
`Aboutissement nouveau d'une recherche tech-
`nique encore en cours de perfectionnement {5 cas
`opérésl ct grace a on ancillaire simple, la spondylode—
`se anterieuru complementaire par thoracoscopie
`video—assistee permet en toute securite la mise en
`place d'un greffon inter-corporeal. 0n s'adapte ainsi
`aux exigences de la plus faible morbidité possible par
`rapport a la morbidite inherente aux techniques do
`thoracotomics traditionnelles.
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`9' JOURNEES LYONNAISES DE HANCHE
`
`Georges de Mourgues
`
`organisées par les Professeurs LP. Fischer at J. Beiui
`
`Lyon. 3-9-10 decemhre 1994
`
`Le descellemem cotyio'idien
`
`Secretariat e1 reneeignement: Dr M.H. Feeey, Hfipital Edouard Harriet. Pavilion T, F 6913? Lyon Cedex 03
`{Telephone : 12.11.04.415, Telecopie : 72.11.04.411.
`
`
`
`6‘ JOURNEES UNiVEHSiTAIRES PAHISIENNES DE VlDEO-CHIRURGIE ET TELECHIRURGIE
`
`organisées par J.B. Dubuisson, J. Bouquet de Joiiniere. B. Gayet at B. Deiaitre
`Faculté de Medecine
`12 rue de I‘Ecole de Medecine. Paris 5'-
`
`3 février 1995, Chimrgie digestive
`4 iévrier 1995, Chirurgie aynécelogique
`
`Themes
`
`— Gynecologie : l'a sterilite tube-péri‘teneaie et l'endometriose
`
`- Chimrgie digestive : la ii‘thicse biliaire. ia hernia hiataie et la pathologie coliqua
`
`~ Ll téieehirurgie et la chirurgie per robots
`
`Journee deformation des intirmi'eres de saiie d‘opération
`Ie vendredi 3 tewier 1995
`
`Secretariat scientifique Chirurgie gynéeoieyique : Dr C. Chapron, Clinique Universiteire Baudelocque.
`C.H.U. Cochin. Port—Royal, 123 bid Pan-Royal, F T5014 Paris
`[Telephone : 42.311.11.50, Téiécopie :w.51.?r.621
`
`Chirurgie digestive : Dr T. Perniceni, Centre Médico-chirurgical de la Porte de Choisv. 6 place Port au Prince, F "15013 Paris
`{Telephone : 40.77.6218, Telécopie : “1.1163101
`
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`Lyon c111... 9015. 1994.
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