`
`372$,$
`$SSURYHG IRU XVH WKURXJK 20%
`86 3DWHQW DQG 7UDGHPDUN 2IILFH 86 '(3$570(17 2) &200(5&(
`8QGHU WKH 3DSHUZRUN 5HGXFWLRQ $FW RI QR SHUVRQV DUH UHTXLUHG WR UHVSRQG WR D FROOHFWLRQ RI LQIRUPDWLRQ XQOHVV LW GLVSOD\V D YDOLG 20% FRQWURO QXPEHU
`
`32:(5 2) $77251(< 72 3526(&87( $33/,&$7,216 %()25( 7+( 86372
`
`, KHUHE\ UHYRNH DOO SUHYLRXV SRZHUV RI DWWRUQH\ JLYHQ LQ WKH DSSOLFDWLRQ LGHQWLILHG LQ WKH DWWDFKHG VWDWHPHQW
`XQGHU &)5 F
`, KHUHE\ DSSRLQW
`3UDFWLWLRQHUV DVVRFLDWHG ZLWK &XVWRPHU 1XPEHU
`25
`3UDFWLWLRQHUV
`
`33356
`
`(cid:1)
`
`1DPH
`
`5HJLVWUDWLRQ
`1XPEHU
`
`1DPH
`
`5HJLVWUDWLRQ
`1XPEHU
`
`$V DWWRUQH\V
`DQ\ DQG DOO SDWHQW DSSOLFDWLRQV DVVLJQHG RQO\ WR WKH XQGHUVLJQHG DFFRUGLQJ WR WKH 86372 DVVLJQPHQW UHFRUGV RU DVVLJQPHQWV GRFXPHQWV
`DWWDFKHG WR WKLV IRUP LQ DFFRUGDQFH ZLWK &)5 F
`
`3OHDVH FKDQJH WKH FRUUHVSRQGHQFH DGGUHVV IRU WKH DSSOLFDWLRQ LGHQWLILHG LQ WKH DWWDFKHG VWDWHPHQW XQGHU &)5 F
`
`(cid:1)
`25
`
`7KH DGGUHVV DVVRFLDWHG ZLWK &XVWRPHU 1XPEHU
`
`33356
`
`)LUP RU
`,QGLYLGXDO 1DPH
`$GGUHVV
`
`&LW\
`
`&RXQWU\
`
`7HOHSKRQH
`
`6WDWH
`
`=LS
`
`(PDLO
`
`(cid:14)(cid:35)(cid:35)(cid:31)(cid:30)(cid:26)(cid:25)(cid:38)(cid:30)(cid:34)(cid:33)(cid:37)(cid:1)(cid:30)(cid:33)(cid:1)(cid:17)(cid:33)(cid:38)(cid:28)(cid:36)(cid:33)(cid:28)(cid:38)(cid:1)(cid:23)(cid:30)(cid:32)(cid:28)(cid:1)(cid:18)(cid:18)(cid:15)
`$VVLJQHH 1DPH DQG $GGUHVV
`(cid:10)(cid:6)(cid:6)(cid:1)(cid:22)(cid:3)(cid:1)(cid:15)(cid:25)(cid:36)(cid:37)(cid:34)(cid:33)(cid:1)(cid:22)(cid:38)(cid:3)(cid:2)(cid:1)(cid:22)(cid:39)(cid:30)(cid:38)(cid:28)(cid:1)(cid:9)
`(cid:15)(cid:25)(cid:36)(cid:37)(cid:34)(cid:33)(cid:1)(cid:15)(cid:30)(cid:38)(cid:40)(cid:2)(cid:1)(cid:20)(cid:24)(cid:1)(cid:11)(cid:12)(cid:10)(cid:5)(cid:6)
`
`$ FRS\ RI WKLV IRUP WRJHWKHU ZLWK D VWDWHPHQW XQGHU &)5 F
`)LOHG LQ HDFK DSSOLFDWLRQ LQ ZKLFK WKLV IRUP LV XVHG 7KH VWDWHPHQW XQGHU &)5 F
`7KH SUDFWLWLRQHUV DSSRLQWHG LQ WKLV IRUP DQG PXVW LGHQWLI\ WKH DSSOLFDWLRQ LQ ZKLFK WKLV 3RZHU RI $WWRUQH\ LV WR EH ILOHG
`6,*1$785( RI $VVLJQHH RI 5HFRUG
`7KH LQGLYLGXDO ZKRVH VLJQDWXUH DQG WLWOH LV VXSSOLHG EHORZ LV DXWKRUL]HG WR DFW RQ EHKDOI RI WKH DVVLJQHH
`
`6LJQDWXUH
`
`1DPH
`
`(cid:16)(cid:34)(cid:39)(cid:29)(cid:31)(cid:25)(cid:37)(cid:1)(cid:22)(cid:38)(cid:39)(cid:36)(cid:29)(cid:28)(cid:34)(cid:33)
`
`'DWH
`(cid:12)(cid:4)(cid:7)(cid:8)(cid:4)(cid:7)(cid:5)(cid:6)(cid:9)(cid:1)(cid:41)(cid:1)(cid:11)(cid:13)(cid:6)(cid:11)(cid:1)(cid:21)(cid:19)(cid:1)(cid:21)(cid:23)
`---------------------------------------------
`7HOHSKRQH
`
`7LWOH
`(cid:21)(cid:36)(cid:28)(cid:37)(cid:30)(cid:27)(cid:28)(cid:33)(cid:38)
`7KLV FROOHFWLRQ RI LQIRUPDWLRQ LV UHTXLUHG E\ &)5 DQG 7KH LQIRUPDWLRQ LV UHTXLUHG WR REWDLQ RU UHWDLQ D EHQHILW E\ WKH SXEOLF ZKLFK LV WR ILOH DQG
`E\ WKH 86372 WR SURFHVV
`WR FRPSOHWH LQFOXGLQJ JDWKHULQJ SUHSDULQJ DQG VXEPLWWLQJ WKH FRPSOHWHG DSSOLFDWLRQ IRUP WR WKH 86372 7LPH ZLOO YDU\ GHSHQGLQJ XSRQ WKH LQGLYLGXDO FDVH $Q\
`FRPPHQWV RQ WKH DPRXQW RI WLPH \RX UHTXLUH WR FRPSOHWH WKLV IRUP DQGRU VXJJHVWLRQV IRU UHGXFLQJ WKLV EXUGHQ VKRXOG EH VHQW WR WKH &KLHI ,QIRUPDWLRQ 2IILFHU
`86 3DWHQW DQG 7UDGHPDUN 2IILFH 86 'HSDUWPHQW RI &RPPHUFH 32 %R[ $OH[DQGULD 9$ '2 127 6(1' )((6 25 &203/(7('
`)2506 72 7+,6 $''5(66 6(1' 72 &RPPLVVLRQHU IRU 3DWHQWV 32 %R[ $OH[DQGULD 9$
`
`,I \RX QHHG DVVLVWDQFH LQ FRPSOHWLQJ WKH IRUP FDOO 372 DQG VHOHFW RSWLRQ
`
`