`
`(cid:36)(cid:50)(cid:3)(cid:23)(cid:23)(cid:19)(cid:3)(cid:11)(cid:53)(cid:72)(cid:89)(cid:17)(cid:3)(cid:19)(cid:25)(cid:18)(cid:20)(cid:21)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:54)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)
`
`(cid:56)(cid:49)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:39) (cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:55)(cid:40)(cid:54) (cid:39)(cid:44)(cid:54)(cid:55)(cid:53)(cid:44)(cid:38)(cid:55) (cid:38)(cid:50)(cid:56)(cid:53)(cid:55)
`
`(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)
`(cid:49)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:81) (cid:39)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:76)(cid:70)(cid:87) (cid:82)(cid:73) (cid:38)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:68)
`(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:3)(cid:39)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:76)(cid:70)(cid:87)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:66)(cid:3)
`
`(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:49)(cid:82)(cid:17)
`
`XXXXXXXXX 3:18-cv-06185-SK
`(cid:24)(cid:29)(cid:20)(cid:27)(cid:16)(cid:70)(cid:89)(cid:16)(cid:19)(cid:25)(cid:20)(cid:27)(cid:24)
`
`(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)
`
`(cid:61)(cid:55)(cid:40) (cid:11)(cid:56)(cid:54)(cid:36)(cid:12) (cid:44)(cid:49)(cid:38)(cid:17)
`
`Plaintiff(s)
`(cid:89)(cid:17)
`(cid:36)(cid:42)(cid:44)(cid:54) (cid:54)(cid:50)(cid:41)(cid:55)(cid:58)(cid:36)(cid:53)(cid:40) (cid:39)(cid:40)(cid:57)(cid:40)(cid:47)(cid:50)(cid:51)(cid:48)(cid:40)(cid:49)(cid:55) (cid:47)(cid:47)(cid:38)(cid:15) (cid:36)(cid:42)(cid:44)(cid:54)
`(cid:43)(cid:50)(cid:47)(cid:39)(cid:44)(cid:49)(cid:42)(cid:54)(cid:15) (cid:44)(cid:49)(cid:38)(cid:17) (cid:68)(cid:81)(cid:71) (cid:36)(cid:39)(cid:57)(cid:36)(cid:49)(cid:38)(cid:40)(cid:39) (cid:42)(cid:53)(cid:50)(cid:56)(cid:49)(cid:39)
`(cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:55)(cid:44)(cid:50)(cid:49) (cid:54)(cid:60)(cid:54)(cid:55)(cid:40)(cid:48)(cid:54)(cid:15) (cid:44)(cid:49)(cid:38)(cid:17)
`
`Defendant(s)
`
`(cid:55)(cid:82)(cid:29) (Defendant’s name and address)
`
`(cid:54)(cid:56)(cid:48)(cid:48)(cid:50)(cid:49)(cid:54)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:3)(cid:36)(cid:3)(cid:38)(cid:44)(cid:57)(cid:44)(cid:47)(cid:3)(cid:36)(cid:38)(cid:55)(cid:44)(cid:50)(cid:49)
`
`(cid:36)(cid:42)(cid:44)(cid:54) (cid:54)(cid:50)(cid:41)(cid:55)(cid:58)(cid:36)(cid:53)(cid:40) (cid:39)(cid:40)(cid:57)(cid:40)(cid:47)(cid:50)(cid:51)(cid:48)(cid:40)(cid:49)(cid:55) (cid:47)(cid:47)(cid:38)(cid:15) (cid:20)(cid:19)(cid:19) (cid:58)(cid:17) (cid:43)(cid:82)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:82)(cid:81) (cid:54)(cid:87)(cid:17)(cid:15) (cid:48)(cid:68)(cid:85)(cid:86)(cid:75)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:15) (cid:55)(cid:72)(cid:91)(cid:68)(cid:86) (cid:26)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:19)
`
`(cid:36)(cid:42)(cid:44)(cid:54) (cid:43)(cid:50)(cid:47)(cid:39)(cid:44)(cid:49)(cid:42)(cid:54)(cid:15) (cid:44)(cid:49)(cid:38)(cid:17)(cid:15) (cid:28)(cid:21) (cid:47)(cid:76)(cid:74)(cid:75)(cid:87)(cid:75)(cid:82)(cid:88)(cid:86)(cid:72) (cid:39)(cid:85)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:15) (cid:45)(cid:88)(cid:83)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:15) (cid:41)(cid:79)(cid:82)(cid:85)(cid:76)(cid:71)(cid:68) (cid:22)(cid:22)(cid:23)(cid:25)(cid:28)
`
`(cid:36)(cid:39)(cid:57)(cid:36)(cid:49)(cid:38)(cid:40)(cid:39) (cid:42)(cid:53)(cid:50)(cid:56)(cid:49)(cid:39) (cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:55)(cid:44)(cid:50)(cid:49) (cid:54)(cid:60)(cid:54)(cid:55)(cid:40)(cid:48)(cid:54)(cid:15) (cid:44)(cid:49)(cid:38)(cid:17)(cid:15) (cid:28)(cid:21) (cid:47)(cid:76)(cid:74)(cid:75)(cid:87)(cid:75)(cid:82)(cid:88)(cid:86)(cid:72) (cid:39)(cid:85)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:15)
`(cid:45)(cid:88)(cid:83)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:15) (cid:41)(cid:79)(cid:82)(cid:85)(cid:76)(cid:71)(cid:68) (cid:22)(cid:22)(cid:23)(cid:25)(cid:28)
`
`(cid:36)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:90)(cid:86)(cid:88)(cid:76)(cid:87)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:73)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:17)
`
`(cid:58)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:21)(cid:20)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:73)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:11)(cid:81)(cid:82)(cid:87)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:88)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:72)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:87)(cid:12)(cid:3)(cid:178)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:25)(cid:19)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:92)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:73)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)
`(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:73)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:82)(cid:92)(cid:72)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:69)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:41)(cid:72)(cid:71)(cid:17)(cid:3)(cid:53)(cid:17)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:17)
`(cid:51)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:21)(cid:3)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:11)(cid:21)(cid:12)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:11)(cid:22)(cid:12)(cid:3)(cid:178)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:90)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:53)(cid:88)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:20)(cid:21)(cid:3)(cid:82)(cid:73)
`(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:41)(cid:72)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:53)(cid:88)(cid:79)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:51)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:17)(cid:3)(cid:3)(cid:55)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:90)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:73)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:73)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:92)(cid:15)
`(cid:90)(cid:75)(cid:82)(cid:86)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:29)
`(cid:48)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:68)(cid:72)(cid:79) (cid:47)(cid:76)(cid:88) (cid:54)(cid:88) (cid:11)(cid:54)(cid:37)(cid:49) (cid:22)(cid:19)(cid:19)(cid:24)(cid:28)(cid:19)(cid:12)
`(cid:80)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:68)(cid:72)(cid:79)(cid:17)(cid:79)(cid:76)(cid:88)(cid:17)(cid:86)(cid:88)(cid:35)(cid:73)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:17)(cid:70)(cid:82)(cid:80)
`(cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:36)(cid:49)(cid:15) (cid:43)(cid:40)(cid:49)(cid:39)(cid:40)(cid:53)(cid:54)(cid:50)(cid:49)(cid:15) (cid:41)(cid:36)(cid:53)(cid:36)(cid:37)(cid:50)(cid:58)(cid:15) (cid:42)(cid:36)(cid:53)(cid:53)(cid:40)(cid:55)(cid:55) (cid:9) (cid:39)(cid:56)(cid:49)(cid:49)(cid:40)(cid:53)(cid:15) (cid:47)(cid:47)(cid:51)
`(cid:22)(cid:22)(cid:19) (cid:43)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:89)(cid:76)(cid:72)(cid:90) (cid:36)(cid:89)(cid:72)(cid:81)(cid:88)(cid:72)
`(cid:51)(cid:68)(cid:79)(cid:82) (cid:36)(cid:79)(cid:87)(cid:82)(cid:15) (cid:38)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:68) (cid:28)(cid:23)(cid:22)(cid:19)(cid:23)
`(cid:11)(cid:25)(cid:24)(cid:19)(cid:12) (cid:27)(cid:23)(cid:28)(cid:16)(cid:25)(cid:25)(cid:19)(cid:19)
`
`(cid:44)(cid:73)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:71)(cid:15)(cid:3)(cid:77)(cid:88)(cid:71)(cid:74)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:73)(cid:68)(cid:88)(cid:79)(cid:87)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:79)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:72)(cid:73)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:17)(cid:3)
`(cid:60)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:86)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:73)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:92)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:90)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:87)(cid:17)
`
`CLERK OF COURT
`Susan Y. Soong
`
`Felicia Brown
`
`Signature of Clerk or Deputy Clerk
`
`C
`
`O
`
`U R T
`
`RNIA
`NIA
`
`A LIFO
`
`C
`
`A T E S DISTRIC
`
`T
`
`S T
`
`E D
`
`UNIT
`
`NO R T
`
`H
`
`E R N
`
`DISTRICT O F
`
`October 11, 2018
`
`(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:29)
`
`
`
`Case 4:18-cv-06185-HSG Document 6 Filed 10/11/18 Page 2 of 2
`
`(cid:36)(cid:50)(cid:3)(cid:23)(cid:23)(cid:19)(cid:3)(cid:11)(cid:53)(cid:72)(cid:89)(cid:17)(cid:3)(cid:19)(cid:25)(cid:18)(cid:20)(cid:21)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:54)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:11)(cid:51)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:3)(cid:21)(cid:12)
`(cid:38)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:79)(cid:3)(cid:36)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:49)(cid:82)(cid:17)
`(cid:24)(cid:29)(cid:20)(cid:27)(cid:16)(cid:70)(cid:89)(cid:16)(cid:19)(cid:25)(cid:20)(cid:27)(cid:24)
`
`(cid:51)(cid:53)(cid:50)(cid:50)(cid:41)(cid:3)(cid:50)(cid:41)(cid:3)(cid:54)(cid:40)(cid:53)(cid:57)(cid:44)(cid:38)(cid:40)
`(This section should not be filed with the court unless required by Fed. R. Civ. P. 4 (l))
`
`(cid:55)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(name of individual and title, if any)
`(cid:90)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:72)(cid:76)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:17)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:79)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:87) (place)
`(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:73)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:68)(cid:69)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(name)
`(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:85)(cid:86)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:76)(cid:87)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:72)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:75)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:15)
`(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:83)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:71)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:182)(cid:86)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:78)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:81)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(name of individual)
`(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:74)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:90)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:70)(cid:70)(cid:72)(cid:83)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:75)(cid:68)(cid:79)(cid:73)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(name of organization)
`(cid:82)(cid:81) (date)
`
`(cid:117) (cid:44)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:80)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:72)(cid:91)(cid:72)(cid:70)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:70)(cid:68)(cid:88)(cid:86)(cid:72)
`
`(cid:117) (cid:50)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85) (specify):
`
`(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:75)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:86)
`
`(cid:30)(cid:3)(cid:82)(cid:85)
`
`(cid:48)(cid:92)(cid:3)(cid:73)(cid:72)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:7)
`
`(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:79)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:7)
`
`(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:7)
`
`(cid:19)(cid:17)(cid:19)(cid:19)
`
`(cid:44)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:70)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:85)(cid:77)(cid:88)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:72)(cid:17)
`
`(cid:17)
`
`(cid:17)
`
`(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:29)
`
`(cid:36)(cid:71)(cid:71)(cid:76)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:85)(cid:71)(cid:76)(cid:81)(cid:74)(cid:3)(cid:68)(cid:87)(cid:87)(cid:72)(cid:80)(cid:83)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:89)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:72)(cid:87)(cid:70)(cid:29)
`
`Server’s signature
`
`Printed name and title
`
`Server’s address
`
`